謀殺只是為了永遠擁有

上班上到情緒很不好，不僅是累，還覺得哀傷。
那天在Facebook上寫著：一紙不是全拒的DNR一樣可以讓人身處人間地獄。
朋友的回應是：Partial DNR 有時候更像凌遲。
凌遲是嗎？那我們也算是劊子手。
從白班到我小夜下班，血壓始終維持20~30mmHg，
因為使用大量強心劑，心跳降得很慢，四肢發紺、全身水腫，
早在我接班之時瞳孔就已經放大沒有對光反射......
病人的家庭支持系統很差，六天以來我只見過家屬一次，
上午透過社工連繫說病況很差，晚上會客時間結束依然沒有人來探視。
內心始終覺得不管過去病人做過再怎麼荒唐離譜的事情，
到了最後的最後，至少，幫他把要換的衣服鞋襪給送來吧！
走進病房邊做治療邊跟病人說：某某某，我們有跟你家人聯絡了喔！
「他們應該晚點會過來吧！」這句話，放在心裡說不出口。
晚上學姐再次聯絡家屬，跟他們說下次再電話通知就是病人走了的時候，
終於得到他們到時候會出現的答案。
差不多是午夜十二點，心跳低於六十下，是該聯絡家屬的時候了。
同事說就在電話結束掛斷的那一瞬間，心跳從四十下瞬間歸零......
是放下，也是解脫。對病人，對家屬都是。
最後這六天，我常常覺得疑惑，抓不到所謂的治療目標，
如果只是要讓病人活著，這麼沒有生活品質的樣子還能說是活著嗎？
最關心病人過得好不好的，還是我們這群陌生人。
其實大家都知道VS已經放棄那位病人，
可意會，可言傳，但學妹這麼大剌剌白紙黑字寫下來總覺得刺眼難受......
安寧不等於放棄治療。接下來應該還可以此為題繼續發表感言至少五百字。
也為這些日子的鼻酸與眼淚感到小小慚愧，因為真的太不專業。
病人都放下了，我也該從情緒裡走出來了！
希望你在另一個世界過得好。(我想也不會比最後這段日子更糟了)

前幾天跟同事吃飯，話題當然不會錯過臨床工作那些千奇百怪的事情，
其中聊到被病人或家屬投訴的原因，
有電話打來直接開罵的，也有寫院長信箱的。
別單位的同事之前遇到家屬打電話到單位大罵，
指責不諳台語的她根本沒資格當加護病房的護士。
那位同事是客家人台語本來就不是很輪轉，而且病人講的是南部腔，
溝通起來確實不是很流暢。
可是難道多年的護理專業就因為這樣被認為毫無價值可言？
難道一個語言能力很好的人就真的能提供病患所需要的護理品質？
溝通有困難我們願意多花一點時間盡可能去彌補語言上的不足，
筆談、肢體動作都可以是輔助。
難不成要建議考試院以後醫事人員專技高考要加考台語客語英語檢定，
未通過者不得執業嗎？(遇到外國病人我們還不是用菜英文硬上！)
同事也說之前敝單位收到的投訴是：孕婦太多。
家屬覺得不方便讓懷孕的護理人員協助病患，
間接損失了被服務的權益。
我可以接受提出合理且範圍內的要求被拒絕而投訴，
但沒有提出要求就認為對方無法協助又是哪招？
還是說覺得只要肉眼可輕易辨識出來的準媽媽們就該放產假不該挺著肚子辛苦工作還要被別人嫌服務不周？
可能那些有執業資格卻另尋出路的十萬人還不夠震撼到讓人們理解事情的嚴重性，
才會對仍願意在臨床工作付出心力的人挑三揀四。
鬼島，不愧是鬼島。

封閉的環境裡總是循環著不愉快的情緒，
有病人的家屬的，還有更多醫療人員們的，
偶爾會有溫暖的善意及正向的回應，很快就會被負面情緒沖刷乾淨。
被現實挫磨過之後才會發現填飽肚子比較重要，
什麼理想成就感自我實現得在基本需求被滿足之後才顧得到。
護理界擅長女人為難女人，所謂的護理養成教育在外人眼中其實很扭曲；
高得嚇人的護病比及工時沉疴已久，
可是抱怨比革命來得簡單，出一張嘴有什麼困難？
每年五月護士(師)節前總要拿出來炒新聞，
套句學長說的，最後別說糖果，連糖果紙的影子都見不到。
關於一位實習醫師之死，某些人的反應令人意冷心灰。
就好像當兵一樣，都在比誰比較操比較苦命，一旦過得比較爽就輸了，
所以在這些幾乎以醫院為家的外科VS眼中沒撐過internship的他很草莓。
大環境在改變，當年不合理的體制跟標準拿來要求現在的醫學生顯得荒繆，
塔內的人尚有此言，那麼普羅大眾對這件事情的觀感？
(有一段隱藏版內容請見批兔個板)
這個地方就是有這麼多不愉快的事情。
不過做一天和尚敲一天鐘，我還是願意付出努力，
對得起我領的薪水，還有我的良心。

醫院很多病人因為抱恙在身以致少有好氣色或好臉色示人，此乃人之常情。而敝單位也許因為科別屬性，遇到一種「因為我心臟有問題所以全天下我最大」的病人也是家常便飯。之前聽過比較誇張的例子有：四肢肌力活動力都滿分的病人按鈴要你幫忙把被子從胸口往上拉到肩膀；或是要人幫忙把葡萄一顆顆去皮剝好待她老人家享用的貴婦...
前個course遇到的兩個病人，一個是傳說中的「頭獎」，凡care過不動氣者，幾希矣；另一個則是容易緊張焦慮偶爾會出現鬼打牆跳針對話。
先說說頭獎先生，之前的事蹟是因細故對同事咆哮，還以指使口吻下達「在泡好的麥片裡面添加10ml 100℃熱水」如此精確的指示，口氣和態度都不是挺友善的一個人，在單位也算是惡名昭彰，諸多事蹟連大夫都忍不住請病人朋友規勸兩句。(頭獎先生是朋友推薦來的，而那位朋友是我們的老病人)有鑑於此，頭一天接觸我顯得小心翼翼，事後證明我的小心是對的，因為...
頭獎先生：你覺得旁邊的垃圾袋開口會不會太小？
我：(看了一下)我覺得不會，但是你的感覺比較重要，如果你覺得太小我再幫你調整，畢竟是你在使用。
頭獎先生：嗯，你補充的很好。(然後繼續看他的電視)
蛤？難道我剛剛是經歷了一場面試嗎？(門市神秘客？！)當初到醫院應徵都沒那麼緊張刺激啊！可能第一印象不是太糟，我在這六天中成了少數沒激怒他也沒被他激怒的人，事後覺得自己的答案應該要放進什麼客服範例給大家當demo裡面的。 <(￣︶￣)y
順著對方的毛摸比較不會被反咬一口，就算對方毛有點多，有點毛茸茸。
至於另外一位病人長年照顧高齡的母親，住院期間心心念念的還是老媽媽。做完心導管放IABP那天血壓偏低，IV line不夠，找同事輪番上陣總共try了六、七針都打不上，病人不舒服，嚷著要把抗生素改成口服的，我要想辦法說服值班醫師來on CVP，還要想辦法安撫病人情緒，說破嘴依舊不見成效，即便是on CVP的過程還是對改藥抱著一絲希望。 Orz
整個住院治療過程當中發現病人對所有的醫療處置跟身體變化都極度焦慮，讓人無力的是經過再三解釋安撫還是無法減輕病人那種不安感，其實這比跟頭獎先生相處得謹言慎行更讓我備感壓力，還有偶爾會耐心用罄在內心小小失控齜牙咧嘴一番。 Orz
喔，還有一件讓人難過的事，病人在同事打第三針的時候趁我不在場問同事我是不是很「新」，當然不會天真到以為是說我年輕可愛，那是質疑，是不信任，是一種打擊士氣的沮喪感。
忘了是怎麼熬過去的，頭獎先生說我這六天都能保持笑容很不錯，我想這有可能是UTI、消化道潰瘍以外的另一種職業病。

終於拿到了N1證書，接下來應該是要被追著寫N2報告的時候。
除非拿到經過學會認證全國通用的N3，
不然什麼N1、N2都只會反映在薪資上幾百塊錢的差別而已。
非醫學中心的資歷拿出去其實不太好用，CCU也沒有厲害到哪裡去。
我對護理沒有太大的熱情，但做一天和尚敲一天鐘，
該做的事情絕對不會閃躲，只是真的要繼續這樣下去嗎？
研究所的路我想過，但是全職學生似乎不太可行，
在職進修又不是你有本事考得上就一定唸得了書，
再怎麼有上進心也要單位主管同意，班表也排得出來才行。
依照單位現況可能性極低。
很不希望到最後我工作只是因為我需要錢，負債是我唯一的動力。
那太可悲了。
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難道這就是所謂的職業倦怠嗎？Orz

敝單位護理人員數大約六十人左右，
到職將近兩年五個月的我依照資歷大概是排在第26個，中生代一枚。
跨年的前幾天開始照顧一床ECMO的case，
同事告訴我，我跟小夜班交班的時候有個學妹很認真地在我們背後一起聽交班，
學姐問她為什麼要這麼做？
結果學妹說：「因為某某(就是指我)都在照顧ECMO了，所以應該快輪到我...」
當下學姊覺得很好笑，跟學妹說我並不是第一次照顧ECMO的病人，
事後學姊開玩笑地跟我說我被看不起了，人家根本沒有把我當學姊看。XD
我則是笑笑沒說什麼，反正我動作慢病人狀況又多也不是一天兩天的事情。
只是面對那些重症的case我常常覺得害怕，
擔心自己的能力不足，沒有辦法察覺病人的狀況可能有變，
沒有辦法在危急的時候給予最適當的處理......
擔心我的專業能力並沒有隨著年資成長，根本沒有成為「學姊」的資格。
如果已經有了臨床經驗做基礎，再去進修會不會比較適合呢？
但是又不希望唸書變成我逃避工作的藉口，這樣心態不正確啊！
值得好好想想。
(至於張懶貓說唸碩班會變胖的疑慮就先擱著吧！我沒唸書也是胖啊！Orz)

 
到CCU的第二年四個月又四天，我親手送走了第二個病人。
其實沒有太多傷感，
我甚至不了解病人的病史住院經過以及前兩班發生的事情，
要做的只是從忙到灰頭土臉的小夜班同事手中接過一支又一支的強心劑，
讓病人的血壓心跳撐到家屬來得及見上最後一面。
不過整個過程最讓我難過的，是老伴的不捨，
一個白髮蒼蒼的老人悲傷到幾乎暈厥。
家屬含淚跟我說：「小姐，我爸爸說我媽還有呼吸，是真的嗎？」
儘管殘忍還是得據實以告，告訴他們機器拿掉就什麼都沒有了。
默默幫阿嬤拔管更衣。最後安上的義肢，是傳統觀念強調的完滿。

某床阿嬤回家了，在我們單位剛好住一個禮拜。
Dx: CAD with TVD, AMI.外院大夫說得直接：「這情況一定得開刀，但我們醫院沒有辦法開。」所以阿嬤插著管，帶著IABP、TPM、A-line、NG、Foley從外院轉來，圖的是一個開刀治療的機會。住進來的第一天尿量少，BUN/Cr/K+竄高，Lasix 20mg/hr不見起色，會診 Nephro 建議 on double lumen 洗 CVVH。
入院第二天，AK 跟 double lumen 因為 blood clot 宣告報銷，還好尿量有變多，血鉀也明顯下降。第三天，原本 PAOD 又 on IABP 的下肢 cyanosis 得很嚴重，趾端泛黑，我只能從膝膕用 Dopplor 聽見似有若無的脈搏。這天阿嬤身上多了一條 op-catheter，C.O.做出來慘不忍睹。大夫把是否接受手術的預後都說得明白，同樣不樂觀，就看家屬怎麼抉擇。
第四天，少了 IABP 跟 CVVH 的病房顯得寬敞，但床頭的pump數量持續增加。不開刀，保守療法，家屬會客時忍不住拭淚，阿嬤對我比著「死翹翹」的手勢，一臉哀傷。「阿嬤你要加油！要有信心！這樣病才好得快 blahblahblah...」我這謊說得臉不紅氣不喘，只是想哭。
這course的最後一天，阿嬤在我接班前才經歷過電擊、CPR，家屬不忍阿嬤再受苦，所以簽下了不電不壓的DNR。人很清醒，我還是得一樣忍著想哭的衝動，撒一樣的謊。阿嬤有一雙很漂亮的眼睛，而我必須對著那雙清亮眼眸重複我不敢奢望的奇蹟。唯一慶幸的是家屬沒有說要救到底，因為那三個字要付出的代價太大太痛苦。
放假那天有事到單位，發現阿嬤的血壓已經呈現往下掉的趨勢，學姐說阿嬤人還是很清醒。隔天上班，瞥見床上藍色的身影，我知道阿嬤已經回家。
在這兒兩年多，我還是會為同樣的事情難過，還是在敲鍵盤述寫的過程中淚眼婆娑。我們參與的永遠是病人生命中最痛苦難捱的一段，這時候我的治療性人際關係就會崩盤，同理心迅速被取代，只有在想到病人終於結束苦難、不再受病痛折磨的時候才會稍微覺得好過些。
這麼多愁善感，又老是為了那些不知道稱不稱得上是善意的謊言心虛，似乎還真不適合在頻繁接觸死亡的地方工作。

聽同事說了一件很玄妙又有點令人發毛的事情。
這個course照顧的換心病人，原本在開刀房看心臟功能還不錯，
但是移植之後心臟功能每況愈下，
最近幾天heart echo的結果都是LVEF+RVEF<10%，
ECMO無法weaning，全身水腫、破皮、紫斑，
因為血循差，右腳換心前就已經做過截肢，左腳目前也是岌岌可危。
病人的女兒屬於敏感體質，對另一個世界時常有所感應。
週二晚上女兒到某處宮廟為母親祈福，
該宮廟每逢週二、五晚上有在幫人家「辦事」，然後降乩發生了......
某尊神明降乩在病人女兒身上，
說狀況很危急，要家屬馬上帶祂到醫院來，祂要救人。
一路上病人的丈夫半信半疑，車速並不快，
結果神明直接說：
「你真的這麼鐵齒嗎？你太太命在旦夕，你如果不想救她就再開慢一點！」
到了醫院已經是晚上11點多，病人女婿原本還勸阻說已經過了會客時間沒有辦法進來ICU，
但神明很堅持說一定要進來救人，
到了bedside外面菩薩退駕，就看到被捐贈者附身的女兒對著病人大罵丈夫破口大罵、情緒激動，
說心臟不跳是他造成的，因為未經他同意就把心臟偷走，
(器捐是家屬同意的，因為捐贈者當時是 die on table)
他現在要把心臟拿回來，
還說自己二十多歲就往生不甘心，要帶著接受移植的病人一起走，
最後還暈倒讓其他人手忙腳亂了一陣子.....
隔天換心小組的人來探視病人，也證實了捐贈者的確是年輕人，
據說是因為車禍才往生。
(一般來說受贈者並不會知道捐贈者的身家背景)
總之，在神明的居中協調之下，最後達成的協議是如果要心臟功能變好，
家屬要幫捐贈者超度做法事、代為行善積福報。
不過到了週四心臟功能依然不見起色，
家屬說週五晚上還要再到宮廟一趟，請神明見證立下書據好換取捐贈者的信任。
當時還在bedside的同事應該很害怕，
病人的女兒說捐贈者一直都在病人身邊，是有機會才附身表達不滿，
並不是被「請」來的。
而且整個被附身的過程中女兒的意識一直都是清楚的，
完全知道發生什麼事，只是無法控制。
以上內容也有一部分是家屬口述，會客時間她一席話講得我直發寒。
「《活著上天堂》：心臟外科名醫魏崢的私房故事」這本書裡也有提到類似情節，
在這種時常一腳橫跨在生死界線上的地方，這樣的情節從來就沒有少過。
「我常覺得醫護只是債務協商，試著幫病人跟上面要多一點，
  還少一點，拖久一點。」友人曾經這樣回應過我的文章，心有戚戚焉。
懷抱著虔敬之心，做好我們份內之事，盡人事，聽天命，如此而已。

果然，是ECMO。睽違一個月的ECMO又落到我手中。
重新update這一個月以來發生的事情，然後為越來越糟的病況感到難過。
不管身上的管路再多，這一兩個月來他是我們眼中最乖最配合的病人，
他用自律換取我們的信任，那雙應該要因為管路而約束的手已經很久沒有被束縛住。
也好，這樣孱弱但全身水腫的他才不會在手腕留下勒痕。
原來還可以在我說「某某某，加油！」之後微微點頭的病人，
由於使用鎮靜劑已經無法再有溝通互動。
然而我再也說不出那句「某某某，加油」，因為我知道他已經這麼辛苦而且努力活著。
在沒有簽署DNR的情況下，我們做的一切怎麼想都只是徒增痛苦。
腸蠕動趨近於無，持續灌食跟TPN能夠給他的幫助實在有限，
血壓在ECMO跟IABP併用的情況之下仍然不是個令人滿意的數值，
然後值班大夫的醫囑讓我不安而且還有打人的衝動...
ECMO管路是有微微晃動沒錯，但是flow又沒有跟阿飄一樣飄來飄去，而且全身水腫，
到底是哪隻眼睛看到volume不夠？要輸血好歹也是輸FFP或是Albumin怎麼會是WB？
別忘了病人還有CVVH在用...
最後我只能跟病人說：「某某某，至少撐到明天在哥就會來救你(還有我)了。」
那大概是我這輩子最希望看到在哥值班而且就算被罵被使喚也甘願的時候。
隔天，血壓的數值比起前一天還要難看。
ABG 一支比一支酸，血糖偶爾會跟呼吸次數一樣來個35上下，
接班才半個鐘頭，Rolikan 不客氣地掛了2 bot+4amp，送上4支黏膩的D50W，
還有越來越慢的心跳跟越來越頻繁的VPC/long pulse，
KCl/Cal-gluconate也是5ml/1amp的在給。
問在哥是不是整個晚上都要重複這些，果然換來肯定的答案。
在哥跟家屬說明回家的時間不是今晚就是明天，
換來母親崩潰的哭泣，口裡說著「我對不起媳婦，沒有給他一個健康的丈夫」，
還有表哥一句句「不是等到換心就會好了嗎？怎麼會這樣？」的疑問。
白班聯繫過提前北上的太太，會客時到bedside頭一句話就是「某某，我來了...」
我在旁邊聽了很難受，因為所有人都知道他們新婚不過一年，
那張幸福洋溢的婚紗照還貼在病床正前方。
我只能用不停寫紀錄來沖淡想哭的衝動。
後來，是一段長達19秒的long pulse讓家屬決定回家的時間。
說實話，看到EKG平坦成這樣連我心跳都快停了......
重複給Rolikan/D50W/KCl/Ca2+的動作一直到我下班，
然後讓大夜班的同事接手送他最後一段路。
「某某，你再撐著點，你媽媽跟太太等一下就來帶你回家了」這是我最後一次要他加油。
其實我辜負了在哥的交代，沒有在最後那段時間把CVVH的UF調高，
儘管對家屬的傷心依然於事無補，至少能讓病人回家的樣子好看一點。
對不起，還有，一路好走。